Dipartimento   Regione   Piemonte   

                               Guardie  Ambientali   d'Italia   Onlus 

                                Comando  Regionale   &   Provinciale   

                                                                                 Sede   di  Casale Monferrato

                           Cod. Fisc.   91027700060   ****   Iscriz. Reg.  Provinciale Org. Volont. nฐ 36068  del 16-03-2010

                                                   Custodi  del  Territorio  e  dell'Ambiente               

                                                                                                                        

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    Ufficio:   Operativo

       Via del Carmine  nฐ 8

     15033 Casale Monferrato (Al)

   0142.461010

                             

  Per Emergenze:  328.2121233

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Roberto Cappello

 

 

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  Spett. Associazione Nazionale

     GUARDIE AMBIENTALI d’ITALIA

 Via del Carmine 8  15033 Casale Monferrato (Al)

 

          Domanda di Iscrizione

  Il sottoscritto/a: ………………………….…..…….……….……..                   nato/a  a …………….……………….…..….. il ……….…………..

  residente in………………….…………..…….….........(cap.……….……)                via…..…….…………………...…...…………………………………

    telefono ……...…/……...………. Cell. .....................   stato civile ……….………………..….…titolo di studio……………….……………..……………

   professione ………………..…...…….………...........; indirizzo mail:………………………….……………....................……chiede l’iscrizione in codesta organizzazione di volontariato quale SOCIO ORDINARIO; allo scopo dichiara sotto la propria responsabilitเ di non essere iscritto in altri Enti o Associazioni di volontariato aventi le vostre stesse finalitเ.-

ai sensi dell’art. 10 della legge 675/96, il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali richiesti od acquisiti sono diretti esclusivamente

all’espletamento da parte dell’organizzazione Guardie Ambientali delle finalitเ attinenti l’esercizio delle attivitเ associative e di quelle ad esse

connesse, cui l’associazione ่ autorizzata dalle vigenti leggi. Il trattamento pu๒ essere effettuato anche con l’ausilio di mezzi elettronici o

comunque automatizzati e pu๒ consistere in qualunque operazione o complesso di operazioni tra quelle indicate dall’art. 1 comma 2 lett. B della

su nominata legge. Il conferimento dei dati personali ่ facoltativo e l’interessato una volta acconsentito al trattamento di tali dati pu๒ revocare

tale autorizzazione con lettera raccomandata.

L’eventuale diniego o richiesta di cancellazione dei dati forniti, comporta l’impossibilitเ di continuare a far parte dell’ambito

associativo, viste le finalitเ anche di polizia amministrativa e giudiziaria che la predetta associazione espleta. I dati personali possono essere

comunicati ad Enti Pubblici e Statali, nonch้ ad altre associazioni di volontariato. L’art.13 della su menzionata legge, conferisce all’interessato

l’esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere dal titolare conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali, nonch้ della loro

diffusione. Titolare del trattamento dei dati ่ l’associazione Nazionale Guardie Ambientali d’Italia.-

Si allegano alla presente i sotto elencati documenti:

bullet

 dichiarazione sostitutiva di certificazione; (Allegata)

bullet

 N. 2 fotografie formato tessera di cui una incollata sulla domanda;

bullet

 versamento di € 10,00 quale quota associativa per  anno 2010

bullet

 Copia di documento di riconoscimento e codice fiscale;

bullet

 Copia titolo di studio e di eventuali specializzazioni o brevetti;

   li  ………………………………..                                In fede

                                                        …………………..…………………………..……………………….

La domanda che dovesse pervenire priva in parte, o in totale, dei documenti richiesti, verrเ cestinata o restituita al mittente.

 

     DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA di CERTIFICAZIONE

              ( art. 46 D.P.R: 445 del 28.12.2000 )

     il/la sottoscritto/a..............…………………………..…........................................................ consapevole delle sanzioni penali nel caso di

      dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamati dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000:

                DICHIARA

  Di essere nato a: ……………....………………….……….……………..…………….. (…………..…..…….) il …………………………..….……………

  Di essere residente in: ………………………………………… via: ………………………...………………………………………………n .…........…

  Di essere cittadino Italiano

  Di godere dei diritti civili

  Di essere: celibe / nubile / vedovo/a – divorziato/a - coniugato/a con ……………...…………………………………………….…...

  Di essere in possesso del seguente titolo di studio…………………………….………………………………………………………………….

  conseguito presso:……………………………………………………………………………………….…...……..…….. il …….……………………………

  Di essere in possesso del seguente codice fiscale: ………………………………………………………………………..…….………………..

  Di essere nella seguente posizione per quanto concerne il servizio militare :

…………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………..…………………

  Di non aver riportato condanne penali n้ di avere procedimenti in corso che riguardino misure di

  prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale, ai sensi della

  vigente normativa.

  Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96, che i dati

  personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del

  procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.-

    l์,…………………………………..……

                                       Il dichiarante

                   …………………………………….……………..………………………..

        Visto: Il Capo Delegazione: (Commissario Regionale)

                        ……………………………..………………………

 

     

  

 

 

 

 

 

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